شفقنا افغانستان- در کابل شهری که هر سال بیش از ۲۰۰ هزار نفر به بیماریهای قابلدرمان دچار می شوند، خرید یک جعبه ساده دارو میتواند به یک بازی روانی، اقتصادی و وجودی تبدیل شود. جایی که یک زن جوان باید قبل از پرداخت از فروشنده بپرسد: این همان قیمت واقعی است؟ در حالی که خودش از پاسخ مطمئن نیست. جایی که دارویی که امروز با ۱۵۰ افغانی میفروشد، فردا در داروخانهای دیگر همانطور که بستهبندی میشود با ۵۰۰ افغانی به فروش میرسد و هیچکس پاسخگو نیست. جایی که بیمارِ فقیر نه تنها با درد جسمی مبارزه میکند بلکه در تاریکیِ یک بازار بیقانون مجبور است حدس بزند: آیا این دارو درمان میکند یا فقط درمان را به تأخیر میاندازد؟ آیا این قیمت گران است یا تنها من نمیدانستم که ارزانتر هم میشود؟ آیا این دارو اصل است یا فقط یک برچسب روی جعبهای است که از انباری دزدیده شده؟
به گزارش شفقنا افغانستان؛ این گزارش نه فقط درباره گرانفروشی است بلکه درباره فرآیند سیستماتیک حذف اعتماد است. حذف اعتماد بیمار به فروشنده، حذف اعتماد شهروند به حکومت و در نهایت حذف اعتماد انسان به حق خود بر سلامت. در افغانستان امروز سلامت دیگر یک حقِ اعلامشده در اسناد بینالمللی نیست، تبدیل شده به یک امتیاز تفاوتگذار. کسی که پول دارد داروی معتبر میخرد و زنده میماند. کسی که ندارد یا دارویی بیاثر میگیرد که بیماری را مقاوم میسازد یا درمان را فراموش میکند و به سکوت خودش دوا میدهد. این نه بحران یک شهر است، این بحران یک سیستم است که به آرامی از درون در حال خاموش شدن است.
کابل شهر بی قانون
در کابل هیچ مکانیزم رسمی و عملیاتی برای نظارت بر قیمت، منشأ یا کیفیت داروها وجود ندارد. نتیجه این شکست سیستمی ایجاد یک بازار دوگانه است: در سطح اول داروهای مجاز با قیمتهای متغیر (اما قابل پیشبینی) که تنها برای اقشار متوسط و بالا در دسترس است و در سطح دوم داروهای غیرقانونی، قاچاقی، دزدیشده یا دستکاریشده که با قیمتهای تا ۶۰ درصد پایینتر اما با ریسک بالای بیکیفیتی یا بیاثری به فقرا فروخته میشوند.
این گزارش نشان میدهد که تفاوت قیمت برای یک داروی ژنریک ساده میتواند تا ۳۰۰ درصد باشد نه به دلیل تفاوت کیفیت قابلتست بلکه به دلیل عدم شفافیت در زنجیره تأمین، تفاوت مکانی و بهرهبرداری از بیاطلاعی بیمار.
این گزارش بر اساس نمونهبرداری میدانی، مصاحبه و تحلیل اسنادی تهیه شده است. در بازه زمانی 1 تا 13 عقرب ۱۴۰۴، قیمت ۱۵ داروی پرکاربرد از جمله پاراستامول، آموکسیسیلین، متفرمین و سفتریاکسون از ۴۷ داروخانه در ۱۲ منطقه کابل ثبت شد. همزمان با ۲۱ بیمار (از جمله ۱۲ زن)، ۸ داروساز و ۳ کارشناس بهداشت مصاحبه انجام شد. همچنین اسناد داخلی وزارت صحت و گزارشهای سازمان جهانی بهداشت مورد بررسی قرار گرفت.
قیمتی که بستگی به پرسش فروشنده دارد
در داروخانههای کابل قیمت دارو اغلب بر اساس این تعیین میشود که آیا بیمار از قیمت واقعی آگاه است یا خیر. زهرا جوان 21 سالهای که سالهاست از داروی کاربامازپین استفاده میکند میگوید: «فروشنده اول از من میپرسد که قبلاً این دارو را خریدهام یا نه اگر بگویم نه رقمی بالاتر میگوید. فقط وقتی بفهمد من از قیمت واقعی مطلعام قیمت پایینتر را اعلام میکند.»
این روش که در ادبیات اقتصاد رفتاری به آن «تبعیض قیمتی بر اساس نابرابری اطلاعاتی» گفته میشود نشان میدهد که بسیاری از داروخانهها قیمتگذاری را نه بر مبنای هزینه بلکه بر مبنای «میزان ناآگاهی» مشتری انجام میدهند.
نتیجه این است که همان داروی کاربامازپین که در یک فروشگاه ۵۰ افغانی فروخته میشود در جای دیگر با ۷۰ افغانی و گاهی تا ۸۰ افغانی به فروش میرسد بدون هیچ تفاوت فیزیکی یا شیمیایی قابل تشخیص.
چهار نوع دارو، یک بستهبندی، ریسکهای متفاوت
در بازار کابل چهار دسته دارو گردش دارد همه با ظاهری یکسان اما منشأ و ریسک متفاوت. اول داروهای رسمی: واردات مستقیم از شرکت تولیدکننده با مجوز اولیه در وزارت صحت. این داروها معتبر هستند اما گران و کمیاباند معمولاً در داروخانههای بزرگ مرکزی فروخته میشوند.
دوم داروهای ثانویه: واردات از طریق واسطهها در پاکستان یا ایران که گاهی برچسبهای آنها دستکاری شده و تاریخ انقضا تغییر کرده است. این داروها معمولاً با قیمتی بین ۸۰ تا ۱۵۰ درصد داروهای رسمی عرضه میشوند.
سوم داروهای قاچاقی: بدون هیچ مجوزی از طریق مرزهای غیررسمی وارد میشوند تا ۶۰ درصد ارزانتر از داروهای رسمی اما با ریسک بالای بیکیفیتی.
چهارم داروهای دزدیشده: که عمدتاً از انبارهای سازمانهای بینالمللی سرقت شدهاند. یک منبع آگاه در یک سازمان انسانی تأیید کرد که «ما ماهانه ۵۰۰ کیلو آنتیبیوتیک به والسوالیهای کابل تحویل میدهیم؛ همان ماه همان دارو در شهر با قیمت چهار برابر فروخته میشود.»
بر اساس گزارشات زنجیره تأمین چهار دسته از داروها در گردش هستند:
نکته کلیدی این است: هیچ تفاوتی در بستهبندی خارجی بین این چهار گروه وجود ندارد. بیمار نمیتواند از روی جعبه تشخیص دهد که داروی ۱۵۰ افغانیاش «رسمی» است یا «دزدیشده».
نهادهای بیاثر،نقش وزارت صحت و نهادهای ناظر
آماری که خودشان رد میکنند:
تعداد داروخانههای ثبتشده در کابل: ۱,۲۴۳ (داده رسمی وزارت صحت ۱۴۰۴).
تعداد داروخانههای مجاز با حضور داروساز فعال: ۳۸۷ (۳۱٪).
بازرسیهای کمیسیون کنترل دارو در ۱۱ ماهه سال جاری: ۳ عملیات (کابل: ۲، ننگرهار: ۱).
مجازاتهای اعمالشده برای گرانفروشی یا فروش داروی بیکیفیت: صفر.
این دادهها نشان میدهد که ظرفیت نظارتی نهادهای حکومتی به زیر ۰.۵٪ نیازهای واقعی رسیده است.
نبود مکانیزمهای اطمینانبخش
سه مکانیزم کلیدی که در کشورهای پایدار بهداشتی وجود دارد در افغانستان مفقود است:
۱. سامانه ثبت آنلاین داروها (Drug Track & Trace): هیچ راهی برای ردیابی منشأ یک جعبه دارو وجود ندارد.
۲. پروانهدهی مشروط به حضور داروساز: در ۶۹٪ داروخانهها فرد مسئول فارغالتحصیل رشته داروسازی نیست.
۳. لیست قیمتهای اجباری در محل فروش: هیچ داروخانهای ملزم به نصب تابلوی قیمت نیست.
کیفیت نامرئی: وقتی دارو نه تنها درمان نمیکند بلکه بیماری را تقویت میکند
سازمان جهانی بهداشت در گزارش سال ۲۰۲۴ اعلام کرد که ۲۱ درصد داروهای نمونهبرداریشده در افغانستان فعالیت دارویی کمتر از ۷۰ درصد دوز استاندارد داشتند. به عبارت سادهتر: این داروها نه تنها درمان نمیکنند بلکه با ایجاد سطح زیردرمانی در بدن باکتریها را به سمت مقاومت هدایت میکنند.
یک مادر باشنده کوته سنگی کابل گفت که پسر 11 سالهاش پس از شش ماه مصرف داروی ضدتشنج سه بار دیگر تشنج کرده است. وقتی از داروخانه شکایت کرد پاسخ شنید: «ما تضمین کیفیت نمیدهیم، فقط فروش میکنیم.»
این جمله نه یک توجیه بلکه عنوانی برای کل سیستم است.
نهادهایی که تنها در کاغذ زندهاند
وزارت صحت عامه طالبان در سال ۱۴۰۳ قانون «نظارت بر داروها» را تصویب کرد، قانونی که میخواست قیمتها را استاندارد کند و داروخانههای غیرمجاز را تعطیل نماید. اما در عمل هیچیک از این بندها اجرا نشده است.
بر اساس بررسیهای میدانی تنها ۳۱ درصد داروخانههای کابل دارای پروانه داروساز فعال هستند. بیش از ۹۰ درصد هیچ شماره ثبت دارویی روی بستهبندی ندارند و مهمتر از همه در ۱۱ ماه نخست سال جاری هیچ موردی از مجازات علیه گرانفروشی یا فروش داروی بیکیفیت ثبت نشده است.
در همین حال کمیسیون مبارزه با قاچاق دارو نهادی ۲۰ نفره فقط سه عملیات انجام داده است. این رقم در مقایسه با حجم گردش ماهانه دارو در کابل کاملاً ناچیز است.
بیمار فقیر: یا درمان ناقص یا بدون درمان
برای خانوادهای با درآمد ماهانه ۱۰ هزار افغانی خرید یک جعبه سفتریاکسون برابر است با یکچهارم درآمد کل ماه. در این شرایط گزینهها سادهاند یا درمان را سادهتر کن مثل خرید نیمه جعبه یا از دارویی با کیفیت پایینتر استفاده کن یا اصلاً درمان را فراموش کن.
مریم یکی از باشندگان کابل میگوید: «کسی که توان مالی ندارد مجبور است داروی بیکیفیت بخرد یا فقط نصف جعبه را بگیرد. باید نرخ داروها مشخص شود.»
این جمله تنها یک شکایت نیست یک فریاد برای عدالت است.
وقتی سلامت یک کالای طبقاتی میشود
تفاوت قیمت در کابل پیامد طبیعی رقابت نیست بلکه پیامد سیستماتیک حذف ناظر است. وقتی طالبان نرخنامه را اجباری نکند، پروانهدهی را مستقل از مسئولیت حرفهای قرار ندهد و مجازات را به سیاستگذاری کاهش دهد در واقع زمینه را برای شکوفایی یک بازار سیاه زیرپوشش قانون فراهم میکند.
نتیجه نهایی این است که سلامت دیگر یک حق نیست بلکه یک کالا شده است. کالایی که قیمت آن بر اساس محل سکونت، سطح آگاهی و توان مالی مشتری تنظیم میشود.
تا زمانی که سه اقدام فوری انجام نشود؛ احیای واقعی نرخنامه با الزام اجرایی، ایجاد سامانه ثبت و ردیابی داروها و پروانهدهی مبتنی بر حضور حتمی داروساز مجاز هر کمکرسانی به بخش بهداشت تنها به تداوم این سیستم سیاه کمک خواهد کرد.
